Assurance Santé SƆHU

Vos déclarations dans le questionnaire médical, basées sur votre bonne foi, permettent à l’assureur de connaître votre état de santé au moment de la souscription. En effet, l’équilibre de la mutualité n’est possible que si le risque n’est pas connu d’avance. En fonction des pathologies préexistantes déclarées (maladie déjà connue de l’assuré au moment de la souscription et nécessitant ou non un traitement chronique), vous pourrez être invité à rencontrer notre médecin-conseil pour poursuivre la souscription et il analysera les conditions d'acception de votre adhésion. Cette visite est à charge du candidat à l’assurance (10 000 F CFA). APS Bénin prendra en charge 50% des frais de la visite en cas de souscription. L’Assureur pourra éventuellement majorer le tarif ou refuser d’accorder tout ou partie des garanties. En cas de « fausse déclaration » dans le questionnaire médical, la nullité du contrat pourra ultérieurement être prononcée par l’Assureur conformément au code Cima.

Une fois votre dossier accepté par l’assureur, vous recevrez un appel de cotisation. Le paiement peut se faire par Carte Bancaire ou mobile money sur le site APS Bénin ou par chèque, espèces, virement bancaire, auprès de votre intermédiaire Atlantique Assurances distributeur SƆHU. La réception intégrale de la prime par Atlantique Assurances active les garanties. Vous devrez parallèlement vous acquitter de vos droits d'adhésion à l'APS.

Pour les soins soumis à entente préalable, il faudra vous rapprocher du médecin-conseil de Atlantique Assurances avec la demande de prise en charge ou le bon d'examens de votre médecin traitant. Toutefois, votre médecin traitant peut demander et obtenir plus rapidement une réponse via la plateforme web de gestion Atlantique Assurances / Pactilis.

Pour éviter les souscriptions « opportunistes » et permettre à la mutualité de se créer, il est prévu des délais d’attente contractuels. Par exemple, si avez besoin de changer de lunettes, il vous faudra patienter 6 mois avant de bénéficier d’une prise en charge. A noter qu’il n’y a pas de délais d’attente en cas d’accident : vous êtes couvert dès l’activation du contrat.

Votre certificat d'assurance et vos documents contractuels vous parviendront par mail dès votre règlement réceptionné et activation de votre contrat par Atlantique Assurances. Votre carte d’assuré personnalisée sera disponible auprès de votre intermédiaire Atlantique Assurances dans les 30 jours suivant l’activation du contrat.

Cette carte vous permet d'attester de votre qualité d'assuré vis-à-vis des prestataires santé (tiers payants) de Atlantique Assurances. Au verso, figure le résumé des principales garanties. Cette carte permet donc une prise en charge directe et l'assuré ne paie que le reste à charge prévu au contrat.

Sur présentation de sa carte d’assuré dans le réseau 1/3 payant Atlantique Assurances / Pactilis (liste disponible sur le site), les dépenses seront directement réglées par Atlantique Assurances et ne restera à charge de l’assuré que le ticket modérateur (franchises éventuellement prévues au contrat) ou les dépassements non pris en charge contractuellement.

Vous devrez alors faire l’avance des dépenses et serez remboursé a posteriori par Atlantique Assurances, sur la base du tableau de garanties de votre formule. Afin d'être remboursé dans les meilleurs délais (30 jours ouvrés au maximum), nous vous remercions de faire parvenir à Atlantique Assurances les documents ci-dessous : – Fiche de soins remplie, signée et tamponnée par votre médecin traitant – Ordonnances médicales – Originaux des factures – Reçu de paiement des médicaments le cas échéant Accord du département médical de Atlantique Assurances pour les soins soumis à entente préalable (Kinésithérapie et rééducation, traitement préventifs, prothèses dentaires, d'orthodontie…).

Non, il n’est possible de changer de formule pendant la vie du contrat. Sous réserve d’acceptation par l’Assureur vous pourrez à l'expiration de votre contrat de 12 mois souscrire à une nouvelle formule.