Vos déclarations dans le questionnaire médical, basées sur votre bonne foi, permettent à l’assureur de connaître votre état de santé au moment de la souscription. En effet, l’équilibre de la mutualité n’est possible que si le risque n’est pas connu d’avance. En fonction des pathologies préexistantes déclarées (maladie déjà connue de l’assuré au moment de la souscription et nécessitant ou non un traitement chronique), vous pourrez être invité à rencontrer notre médecin-conseil pour poursuivre la souscription et il analysera les conditions d'acception de votre adhésion. Cette visite est à charge du candidat à l’assurance (10 000 F CFA). APS Bénin prendra en charge 50% des frais de la visite en cas de souscription. L’Assureur pourra éventuellement majorer le tarif ou refuser d’accorder tout ou partie des garanties. En cas de « fausse déclaration » dans le questionnaire médical, la nullité du contrat pourra ultérieurement être prononcée par l’Assureur conformément au code Cima.

Une fois le choix de la solution de couverture sera effectué suite à notre devis comparatif, vous recevrez un appel de cotisation (pro forma). Conformément à l'article 13 du code des assurances CIMA, l'activation des garanties est soumise au paiement intégral de la prime. Pour ce faire nous offres plusieurs possibilités de paiement à nos clients : carte bancaire, mobile money, virement, chèque ou espèces.

Pour les soins soumis à entente préalable, il faudra que l'assuré effectue la demande de prise en charge avec la prescription de son médecin traitant via courriel ou l'application assuré. Toutefois, le médecin traitant peut demander et obtenir plus rapidement une réponse via la plateforme du gestionnaire.

En principe les contrats collectifs n'ont pas de délai d'attente. Toutefois, en fonction de l'effectif, certains délais d'attente peuvent être appliqués selon l'assureur pour éviter les souscriptions « opportunistes » et permettre à la mutualité de se créer, il est prévu des délais d’attente contractuels. Par exemple, si avez besoin de changer de lunettes, il vous faudra patienter 6 mois avant de bénéficier d’une prise en charge. A noter qu’il n’y a pas de délais d’attente en cas d’accident : vous êtes couvert dès l’activation du contrat.

Votre certificat d'assurance et vos documents contractuels vous parviendront par mail dès votre règlement réceptionné et activation de votre contrat par l'assureur. Ensuite, les cartes d'assurance permettant à l'accès au réseau de soin du gestionnaire choix sont livrées dans les 72h.

Cette carte vous permet d'attester de votre qualité d'assuré vis-à-vis des prestataires santé (tiers payants) du gestionnaire. Cette carte permet donc une prise en charge directe et l'assuré ne paie que le reste à charge prévu au contrat.

Sur présentation de sa carte d’assuré dans le réseau 1/3 payant du gestionnaire (liste fournie à la souscription et disponible sur l'extranet assuré), les dépenses seront directement réglées par l'assureur et ne restera à charge de l’assuré que le ticket modérateur (franchises éventuellement prévues au contrat) ou les dépassements non pris en charge contractuellement.

Vous devrez alors faire l’avance des dépenses et serez remboursé a posteriori par le gestionnaire sur la base du tableau de garanties de votre formule. Afin d'être remboursé dans les meilleurs délais (30 jours ouvrés au maximum), nous vous remercions de faire parvenir au gestionnaire de votre contrat les documents ci-dessous : – Fiche de soins remplie, signée et tamponnée par votre médecin traitant – Ordonnances médicales – Originaux des factures – Reçu de paiement des médicaments le cas échéant Accord du département médical du gestionnaire pour les soins soumis à entente préalable (Kinésithérapie et rééducation, traitement préventifs, prothèses dentaires, d'orthodontie…).

C'est possible pour les contrats à tacite reconduction sous certaines conditions. S'agissant des contrats à durée ferme, il n’est pas possible de changer de formule pendant la vie du contrat. Sous réserve d’acceptation par l’Assureur vous pourrez à l'expiration de votre contrat de 12 mois souscrire à une nouvelle formule.